Eficacia a largo plazo del control intensivo de la presión arterial dirigido por profesionales sanitarios comunitarios no médicos.
Antecedentes: La hipertensión es el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) a nivel mundial. Los programas de control de la presión arterial (PA) basados en la implementación mejoran el control de la PA y reducen el riesgo de ECV, pero aún no se sabe con certeza si sus beneficios persisten tras la retirada de los componentes de intervención financiados por ensayos clínicos, especialmente cuando el objetivo es un control intensivo de la PA. En el CRHCP (Proyecto de Control de la Hipertensión Rural en China), un programa liderado por proveedores de atención médica comunitaria no médicos (PNM) con el objetivo intensivo de PA <130/80 mm Hg redujo el riesgo de ECV durante el período de intervención activa de 4 años. Ampliamos el seguimiento durante 3 años adicionales para evaluar el control de la PA y los resultados de ECV durante el período total de 7 años y durante el período posterior al ensayo de 3 años.
Métodos: El CRHCP fue un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados realizado en zonas rurales de China. Los participantes elegibles tenían ≥40 años de edad con PA ≥140/90 mm Hg o ≥130/80 mm Hg si presentaban un alto riesgo de ECV o recibían tratamiento antihipertensivo. Asignamos aleatoriamente 326 aldeas en una proporción 1:1 a un programa intensivo de control de la presión arterial (PA) dirigido por profesionales de salud comunitarios (PNM) o a la atención habitual. Durante la intervención de 4 años, los PNM capacitados iniciaron y ajustaron la medicación antihipertensiva siguiendo un protocolo estandarizado bajo la supervisión de un médico de atención primaria y brindaron orientación sobre el control domiciliario de la PA, la modificación del estilo de vida y la adherencia a la medicación. El programa también ofreció medicamentos antihipertensivos con descuento o gratuitos, capacitación adicional e incentivos por desempeño. Los participantes del grupo de atención habitual recibieron el manejo estándar de la PA local durante todo el programa. Durante el período posterior al ensayo de 3 años (del 4 al 7), los participantes del programa continuaron recibiendo atención de sus PNM originales, con acceso a consultas con médicos y especialistas en hipertensión; se suspendieron los medicamentos con descuento o gratuitos, la capacitación adicional y los incentivos por desempeño. El resultado primario fue un compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte por enfermedad cardiovascular. Los efectos del tratamiento se evaluaron por separado durante los 7 años del período general y los 3 años posteriores al ensayo, con análisis de subgrupos preespecificados.
Resultados: Entre el 8 de mayo y el 28 de noviembre de 2018, se inscribieron 33 995 participantes; 31 334 ingresaron al seguimiento posterior al ensayo. Al final del período general de 7 años, la PA fue de 138,8/80,7 mm Hg en el grupo de intervención frente a 152,3/86,1 mm Hg en el grupo de atención habitual (diferencia entre grupos, -13,5/-5,4 mm Hg; P<0,0001 para las PA sistólica y diastólica); el porcentaje de participantes con PA <130/80 mm Hg fue del 33,9% frente al 10,5% (P<0,0001). Durante el período total de 7 años, la tasa de eventos cardiovasculares compuestos fue del 2,4 % frente al 3,0 % por persona-año en los grupos de intervención y atención habitual, respectivamente (cociente de riesgos, 0,76 [IC del 95 %, 0,72-0,81]; p < 0,0001). Durante el período posterior al ensayo de 3 años, las tasas correspondientes fueron del 3,4 % frente al 4,2 % por persona-año (cociente de riesgos, 0,79 [IC del 95 %, 0,73-0,85]; p < 0,0001). Los efectos posteriores al ensayo en la reducción del riesgo cardiovascular fueron generalmente consistentes en todos los subgrupos definidos por edad basal, sexo, nivel educativo y uso de medicamentos antihipertensivos. Durante el período total de 7 años, el grupo de intervención presentó mayores riesgos de hipotensión (cociente de riesgos, 1,58 [IC del 95 %, 1,39-1,79]) e hipopotasemia leve (cociente de riesgos, 1,38 [IC del 95 %, 1,23-1,56]; p < 0,001 para ambos).
Conclusiones: La estrategia multicomponente de control de la presión arterial con un objetivo de PA < 130/80 mm Hg, liderada por profesionales de la salud no médicos, logró un control sostenido de la PA y redujo el riesgo cardiovascular durante los 7 años del período total y los 3 años posteriores al ensayo.
Registro en www.clinicaltrials.gov: NCT03527719.