Reducción del colesterol LDL con evolocumab antes de la intervención coronaria percutánea para el infarto agudo de miocardio.
Importancia: La inhibición de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9) se recomienda como terapia hipolipemiante de segunda o tercera línea tras un infarto de miocardio (IM), que conlleva periodos prolongados de control inadecuado del colesterol LDL. Se desconoce si la decisión de iniciar la inhibición de PCSK9 durante el cateterismo cardíaco, antes de la reperfusión mecánica, podría mejorar el control del colesterol LDL y los resultados clínicos al año.
Objetivo: Evaluar evolocumab como terapia de primera línea frente al tratamiento estándar en pacientes con IM agudo de alto riesgo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP).
Diseño, entorno y participantes: Este estudio internacional, de fase 4, prospectivo, aleatorizado, abierto y con adjudicación de resultados a ciegas, se llevó a cabo en 48 centros de 6 países. Se incluyeron adultos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST; mayores de 55 años) o infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMCEST) con una o más características adicionales de alto riesgo, desde el 29 de septiembre de 2021 hasta el 22 de mayo de 2025, con seguimiento final el 22 de mayo de 2026.
Intervenciones: Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir evolocumab 140 mg por vía subcutánea cada dos semanas durante un año (primera inyección antes de la ICP) además del tratamiento estándar (n = 1087) o solo el tratamiento estándar (n = 1074). El tratamiento estándar incluyó terapia hipolipemiante oral de alta intensidad, con el uso opcional de un inhibidor de PCSK9 según las indicaciones de las guías en el grupo control.
Principales resultados y medidas: El resultado primario fue un nivel de LDL-C inferior a 55 mg/dL y una reducción de al menos el 50 % en el LDL-C con respecto al valor basal a los 12 meses. El criterio de valoración clínico principal fue la muerte por cualquier causa o la hospitalización cardiovascular no planificada a los 12 meses.
Resultados: Entre los 2161 pacientes aleatorizados (edad media: 67 años; 1703 hombres [79 %]; 1261 [58 %] con STEMI; 900 [42 %] con NSTEMI), el resultado primario se alcanzó en 792 de 970 pacientes (82 %) con evolocumab frente a 370 de 934 (40 %) con tratamiento estándar (odds ratio ajustado: 5,54 [IC del 95 %: 4,50-6,82]; p < 0,001). A las 6 semanas, la mediana de LDL-C fue de 16 mg/dL con evolocumab frente a 56 mg/dL con el tratamiento estándar. El criterio de valoración clínico principal se produjo en 159 de 1087 pacientes (14,6 %) con evolocumab frente a 165 de 1074 (15,4 %) con el tratamiento estándar (odds ratio ajustado: 0,94 [IC del 95 %: 0,73-1,19]; p = 0,59).
Conclusiones y relevancia: En pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a intervención coronaria percutánea, el tratamiento de primera línea con evolocumab combinado con terapia hipolipemiante de alta intensidad produjo una reducción rápida y sostenida del LDL-C, alcanzando más del 80 % de los pacientes el objetivo recomendado por las guías al año. Sin embargo, no se detectó ningún beneficio clínico durante el primer año de seguimiento, lo que sugiere que los inhibidores de PCSK9, además del tratamiento estándar, no tienen efectos pleiotrópicos agudos clínicamente significativos.
Registro del ensayo clínico en ClinicalTrials.gov: NCT04951856