Reducción farmacológica de la presión arterial para prevenir complicaciones en todo el espectro de gravedad de la enfermedad renal crónica.
Antecedentes: Las personas con enfermedad renal crónica (ERC), especialmente aquellas en etapas más avanzadas, han estado sistemáticamente subrepresentadas en los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre tratamientos para reducir la presión arterial debido a preocupaciones de seguridad, lo que ha dado lugar a una persistente escasez de evidencia para el manejo del riesgo cardiovascular en este grupo de alto riesgo. Investigamos el efecto del tratamiento para reducir la presión arterial sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular mayor y muerte en todo el espectro de etapas de la ERC y por subgrupos clínicos clave.
Métodos: Realizamos un metaanálisis de una sola etapa de datos individuales de participantes de ECA en los que los participantes fueron asignados aleatoriamente a una terapia para reducir la presión arterial frente a un comparador. Utilizamos ECA recopilados en la base de datos de la Colaboración de Investigadores de Ensayos sobre Tratamientos para Reducir la Presión Arterial, publicados en cualquier fecha y en cualquier idioma, que cumplían los criterios de inclusión si contaban con al menos 1000 personas-año de seguimiento por grupo, mediciones basales de presión arterial y creatinina, y resultados de tiempo hasta el evento; Se excluyeron aquellos con procedimientos de aleatorización poco claros o restringidos a insuficiencia cardíaca o entornos de cuidados intensivos. También se excluyeron los participantes con antecedentes documentados de insuficiencia cardíaca o valores extremos de creatinina. No se aplicaron criterios de edad. El resultado primario fueron los eventos cardiovasculares mayores, definidos como un compuesto de accidente cerebrovascular fatal o no fatal, cardiopatía isquémica u hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por esta causa. Los efectos relativos del tratamiento se estimaron mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox estratificado. La heterogeneidad de los efectos del tratamiento se evaluó en subgrupos preespecificados definidos por el estado de la enfermedad renal crónica (ERC), estadio de la ERC (1-5), diabetes, proteinuria y presión arterial basal. Se realizó un metaanálisis en red estratificado para examinar si los efectos del tratamiento diferían según los subgrupos definidos dentro de cada una de las cinco clases principales de fármacos antihipertensivos. La revisión sistemática se registró en PROSPERO (CRD42018099283).
Resultados: De 52 ECA (363 684 participantes), un total de 285 124 participantes de 46 ensayos aleatorizados cumplieron los criterios de elegibilidad; 116 145 (40,7 %) eran mujeres, 168 979 (59,3 %) eran hombres, 59 185 (20,7 %) tenían ERC al inicio del estudio y 86 067 (30,2 %) tenían diabetes tipo 2. Durante un seguimiento medio de 4,4 años (RIC 3,2-5,1), una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular mayor en individuos con ERC (cociente de riesgos [CR] 0,91 [IC del 95 %: 0,87-0,94]) y sin ERC (0,90 [0,88-0,93]; p interacción > 0,99). Además, estas reducciones del riesgo relativo observadas fueron consistentes en todos los estadios de la ERC, incluidos los estadios graves 4-5 (p interacción > 0,99). Se observaron efectos de tratamiento similares según el estado de proteinuria y en todas las categorías de presión arterial, hasta <120/70 mm Hg. Sin embargo, el efecto relativo del tratamiento en individuos con ERC se atenuó notablemente en aquellos con diabetes coexistente (HR 0,96 [IC del 95 %: 0,90-1,02]) en comparación con aquellos sin ella (0,88 [0,84-0,93]; p interacción = 0,044). El análisis estratificado dentro de cada clase de fármaco mostró que los efectos específicos de la clase de agentes antihipertensivos frente a placebo sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular se mantuvieron sin cambios en todos los subgrupos investigados.
Interpretación: En el contexto de la reducción del riesgo cardiovascular, el beneficio relativo de la reducción de la presión arterial en pacientes con ERC es similar al de individuos sin ERC, con una eficacia consistente en todos los estadios de la ERC, umbrales de presión arterial y estado de proteinuria. Sin embargo, cabe destacar que este beneficio relativo se atenúa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes concomitante, lo que subraya la necesidad de estrategias terapéuticas adaptadas en este subgrupo de alto riesgo. Además, los efectos específicos de cada clase de antihipertensivos principales en la ERC reflejan los observados en la población general, independientemente del estadio de la ERC o la presencia de proteinuria.
Financiación: British Heart Foundation.
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