Revisión sistemática del tratamiento farmacológico para la prevención de la migraña en adultos.
Antecedentes y objetivos: Esta revisión sistemática (RS) proporciona conclusiones actualizadas basadas en la evidencia sobre el uso de la prevención farmacológica de la migraña en adultos para fundamentar una nueva guía de práctica clínica conjunta de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) y la Sociedad Estadounidense de Cefaleas.
Métodos: Un panel multidisciplinario realizó una RS siguiendo el Manual de Procesos de Guías de Práctica Clínica de la AAN de 2017. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que evaluaban tratamientos farmacológicos preventivos para adultos con migraña episódica o crónica. Las búsquedas abarcaron MEDLINE, Embase y ClinicalTrials.gov desde el inicio de las bases de datos hasta el 6 de junio de 2024. Los estudios se revisaron por duplicado, con una evaluación independiente del riesgo de sesgo por parte de dos investigadores. Los resultados incluyeron el cambio en los días mensuales de cefalea, una tasa de respuesta ≥50 % y medidas validadas de calidad de vida (CV) informadas por el paciente. Se calcularon las diferencias de medias brutas, las diferencias de medias estandarizadas y los cocientes de riesgo. Se utilizó un proceso modificado de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) para clasificar la certeza de la evidencia.
Resultados: Un total de 217 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Para la migraña episódica, evidencia de alta confianza mostró que galcanezumab y erenumab son más efectivos que el placebo en la reducción de la frecuencia de la cefalea. La evidencia de confianza moderada respaldó el beneficio de atogepant, eptinezumab, fremanezumab, propranolol, topiramato y valproato. Varios agentes orales adicionales, incluidos amitriptilina, bisoprolol, flunarizina, fluoxetina, levetiracetam, metoprolol, nifedipino, pizotifeno y telmisartán, tuvieron evidencia de baja confianza que sugiere un posible beneficio. Para la migraña crónica, evidencia de alta confianza respaldó reducciones en la frecuencia de la cefalea con fremanezumab, galcanezumab y toxina botulínica A. Evidencia de confianza moderada respaldó el beneficio de atogepant, eptinezumab, erenumab, topiramato y valproato. En poblaciones con migraña episódica y crónica, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab, rimegepant, atogepant, topiramato y toxina botulínica A demostraron mejoras en la calidad de vida percibida por los pacientes mediante instrumentos validados. La evidencia que compara los tratamientos activos fue limitada y, en general, de baja o muy baja confianza, lo que restringe las conclusiones sobre la eficacia comparativa.
Discusión: Esta revisión sistemática ofrece una síntesis exhaustiva de la evidencia sobre la prevención farmacológica de la migraña en adultos. Los hallazgos de alta y moderada confianza confirman la eficacia de varias terapias preventivas, tanto establecidas como más recientes, y demuestran mejoras en los resultados percibidos por los pacientes mediante múltiples medidas validadas. Estas conclusiones sirvieron de base para el desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia, presentadas en una publicación complementaria, para guiar a los clínicos en la selección de medicamentos preventivos para adultos con migraña episódica y crónica.